Bioeetika jõudmine Tartu ülikooli
1989 olime veel NL-s, aga ajad olid juba muutumas ning me tegime seda, mida pidasime õigeks. Moskvast enam eriti ei küsitud, kuidas toimida. Täiesti uus probleem, millega mina kokku puutusin, oli bioeetika kui eriala juurutamine TÜ-s. Siiamaani oli arstiteaduskonnas meditsiinieetika käsitlemise aluseks Hippokratese vanne, mis käsitles arstide suhtumist patsientidesse ja nende heaolu eest hoolitsemist. Siinmail aga veel ei olnud juurdunud laialdasem eetiliste probleemide käsitlemine kogu biosfääri suhtes, mida nimetati bioeetikaks, arstiteaduslike küsimuste ring oli seejuures selle üheks alalõiguks. Professor Lembit Allikmets tuli tagasi teadustöölt USA-s ja oli seal kaasaegse laiapõhjalise bioeetika küsimustega kokku puutunud. Praktilist huvi pälvis sealne tegevus seoses eetikakomiteede loomisega teadustööde ekspertiisiks nende eetilise lubatavuse ja teadusliku põhjendatuse suhtes. Selline küsimuse asetus oli meile täiesti uus, sest midagi sellist NL-s ei eksisteerinud. Mina olin sel ajal vabam ja seetõttu andis arstiteaduskonna nõukogu minule ülesande juurutada bioeetika-alane tegevus ka Tartu ülikoolis. Lugesin 3-4 kuud hoolikalt kirjandust, et saada selgust mis see bioeetika on ja millised põhimõtted seoses sellega tuleks juurutada. Selgus, et kaasaegse meditsiinieetika oluliseks osaks on inimõiguste rõhutamine ja patsientide iseotsustamise õigus. Seda ka seoses nende ravi korraldamisega. Esimene asi, mida me tegime aastal 1990, oli Inimuuringute Eetikakomitee loomine Tartu Ülikoolis. Kõik biomeditsiinilised teadustööd, mis olid seotud inimesega ja loomkatsetega, pidid sellest eetikakomiteest läbi käima, et teha kindlaks nende väärtus nii eetilise lubatavuse kui ka teadusliku põhjendatuse mõttes. Inimuuringute Eetikakomitee pandi paika rektori käskkirjaga ning see hakkas tööle, ja küllalt hästi. Teisalt oli sellise komitee loomiseks tekkinud ka teistlaadne praktiline vajadus. Vahel välismaa ajakirjadele teadustööde avaldamiseks saatmisel sealsed toimetused küsisid, kas taotlusel on ka eetikakomitee luba. Selline küsimuse asetus oli nendel aastatel Nõukogude Liidus tundmatu ja seepärast pidid asjaosalised igaks selliseks juhtumiks ekstra ad hoc komitee moodustama. See oli üks asi, mis vajas lahendust. Teiseks oli vaja sammu pidada ka muu maailmaga, kellega suhtlemine läks uutes vabamates tingimustes üha tihedamaks. Inimuuringute Eetikakomitee tegevus võeti niivõrd hästi vastu, et aasta hiljem juba kõik Teadusfondi biomeditsiinilised granditaotlused käisid komiteest läbi. Me olime algul naiivsed ja arvasime, et istume aastas kaks korda koos ja sellega kõik piirdubki. Varsti selgus, et iga kuu tuleb koos käia, sest komiteele esitatud tööde arv kasvas kiirelt sadadeni. Nii käib see tegevus tänaseni. Töömahu suurenemise tõttu tuli 1992. aastal täiendavalt moodustada teine samasugune komitee ka Tallinnas.
Inimuuringutele lisandusid ka teadustööd loomkatsetega, need olid samuti arutlusel meie komitees. Varsti selgus, et loomkatsete puhul kerkivad üles hoopis teistsugused küsimused ja seetõttu oli otstarbekas moodustada eraldi komitee nende teadustööde analüüsimiseks. See samm astuti 1993. aastal.
Bioeetika viidi sisse ka doktoriõppesse. Doktorantuuri kolme kohutusliku põhieksami hulka arvati ka bioeetika (üldised eetika printsiibid nii looduses kui meditsiinis). Alustuseks tegime nii, et erinevate erialade õppejõud käsitlesid ise oma kitsama valdkonna eetika probleeme, nii kirurgid, sisearstid jne. Meil oli idee, et nii õpivad erinevate erialade arstid ka ise ja uued bioeetika põhimõtted hakkavad kiiremalt ja laiemalt teaduskonnas juurduma. Ja nii see läkski. Niisuguse tegevuse tulemusena meie peagi jõudsime arstiteaduskonnas tasemeni, mida võis juba võrrelda muu vaba maailmaga. Hiljem viidi bioeetika õpetamine tervishoiu instituudi alla ja kujunesid ka asjatundjad, kellele bioeetika õpetamine sai põhitegevuseks. Üheks esimestest uuele erialale pühendunud õppejõududest olid seni filosoofina tegutsenud arst Valdar Parve ja füsioloogia instituudist tulnud praegune ülikooli teadussekretär dotsent Andres Soosaar.
Praegu õpetatakse bioeetikat arstitudengitele esimestel kursustel, kuid see on liiga vara, nad ei saa veel hästi aru, millised probleemid kerkivad üles seoses praktilise meditsiiniga. Kusagil 5.-6. kursusel saaks aru, aga eks iga ala võitleb oma tundide eest ja seepärast ei mahu meditsiinieetika kuhugi õppeprogrammi hiljem enam ära. Tavaline arst, kes ei õpi doktorantuuris, kuuleb bioeetikast taas alles täienduskursustel, sest teadustöid tehes on bioeetikat tarvis teada. Arstide täienduskeskus ja Ravimiamet korraldavad kursusi teadusuuringute eetiliste probleemide kohta. Nendelt, kes osalevad Inimuuringute Eetikakomiteele esitatud teadustöödes, uurib komitee, kas vastav kursus on eelnevalt läbi tehtud. Tänapäeval on bioeetika seisukohad iseenesestmõistetav osa arstlikkust tegevusest ja pole mõtet diskuteerida, kas seda on vaja või mitte.
Kui Eesti riik taastati, siis inimõigused oli uus lõik meditsiinis, varem nõukogude ajal polnud see mingi probleem. Nüüd tulid päevakorda ka andmekaitse küsimused – mina, minu isik ja minu õigused, minu privaatsus jne. Neid küsimusi me pidevalt käsitlesime – inimese privaatsus ja iseotsustamisõigus on nüüd meditsiinis igapäevase arutamise teema. See oli täiesti uus küsimuse asetus, mis tuli bioeetikaga endise nõukogude-aegse eetika asemele. Nõukogude ajal oli põhiliselt tohtrite asi otsustada, mis haigele on hea ja mis mitte. Haige käest eriti ei küsitudki ja haiged ise üldiselt usaldasid arste.
Kui me 1989. aastast alates arutasime bioeetika teemat ja 1990. aastast läks see Inimuuringute Eetikakomitee loomisega praktikasse, siis võeti uued kaasaegsemad seisukohad arstide poolt väga hästi vastu. Nähtavasti oli suurte ühiskonnas toimunud muutuste käigus meedikutel kujunenud ka arusaam vajadusest arstieetika seisukohtade uudsemaks tõlgendamiseks. See läks küllalt valutult, ei olnud niisugust asjade seisu nagu tekkis 2000ndate aastate alguses seoses geneetika tormilise arenguga. Olid tekkinud reaalsed tehnilised võimalused kogu inimese genoomi senisest paremaks lahtimuukimiseks. Geeniandmed on teatavasti inimese kõige sensitiivsemad privaatsust puudutavad näitajad. Sellest lähtuvalt vallandus kogu maailmas diskusioon – kas on eetiline inimese genoomi üksikasjalik uurimine või see ohustab inimese privaatsust? Need vaidlused toimusid ka meil Eestis igasugustel tasemetel. Oli palju neid, kes arvasid, et see on täiesti lubamatu tungimine inimese privaatsuse sfääri ja seetõttu tuleks ära keelata. Teised, kes adusid meditsiini uusi arenguvõimalusi seoses parema arusaamisega inimese pärilikkusest, pidasid genoomi senisest lihtsamat ja kiiremat põhjalikku lahtimuukimist revolutsiooniliseks muutuseks üldse kogu bioloogiale. Asjatundjad väitsid, et geeniandmed muutuvad lähitulevikus paljuski selliseks igapäevaseks nagu tavaline vereproov. Nüüd 20 aastat hiljem me olemegi peaaegu sinna jõudnud.
Läbimurre geneetikas oli oluline progress, mis toimus 2000ndate alguses ja selle väljenduseks Eestis oli uurimisasutuse Eesti Geenivaramu loomine. Geneetika-alased diskussioonid ei toimunud ainult Eestis. Küsitluste järgi oli meil geenivaramu loomise vastu 5% inimesi. Ühel arutelul Soomes küsiti, et kas te selle 5% vastuseisjate seisukohtadega ka arvestate ja püüate nende tahtmisi täita? Aga ma arvan, et kui me oleks nende soovide järgi toiminud, siis oleks ülejäänud 95% pooldajate hulgas jälle leidunud 5% neid, kes siis oleks vastu olnud. Absoluutselt kõigiga ei saa alati nõus olla. Mitmesugused vasturääkimised olid tihti täiesti subjektiivsel tasemel, et minna lihtsalt arvan jne. Tänapäeval on need äärmuslikud arvamused ära kadunud, geeniuurimine on tavaline ja igapäevane tegevus.
Mul oli huvitav kogemus, et ka rahvusvahelisel tipptasemel ei ole kõik võimelised uute seisukohtadega kaasa minema. Mina olin 2002 Brasiilia pealinnas Brasilias maailmakonverentsil, kus juhtisin ühte töörühma biopankadest. Seal arutati suurt osa elanikkonnast haaravate geenipankade loomisega seonduvaid küsimusi. Arutelu käigus ütlesid mitmed maailma tipptasemel eetikud, et geeniuurimist ei tohi üldse rakendada, see on inimõiguste kõige jämedam rikkumine ja seega lubamatu. Tänapäevaks on geeniuurimine täiesti iseenesestmõistetav meditsiini osa. See peaks väga erandlik ja isemoodi inimene olema, kes ikka veel arvab, et põhjalik geeniuurimine on lubamatu.
Jehoovatunnistajatega on olnud meedikutel probleeme. Nemad on vastu igasugustele vereülekannetele. Konfliktide põhjuseks on olnud asjaolu et Isegi lapse eluohtliku seisundi puhule vanemad ei luba vereülekannet teostada. Adik Levin Tallinna Lastehaiglast ikkagi tegi seda, sest lapse huvid on olulisemad kui vanemate arvamus. Vanemad kaebasid arsti kohtusse, kuna Jehoovatunnistajate arusaamade järgi pole piiblis seda lubatud teha, kuigi piibli kirjutamise aegadel polnud kellelgi vähimatki ettekujutust vereülekannete tegemise võimalusest. Pärast seda kohtulugu võeti vastu otsus, et kohtunik võib kohe silmapilk võtta vanemlikud õigused ära, näiteks 1-2 päevaks, ja siis võivad arstid tegutseda. Praktikas pole seda siiski veel olnud. Sellise lahendusega on ka Jehoovatunnistajad rahul, sest nende hinge pealt on sellisel juhul patt ära langenud.
Omaette hullud on ka kaitsesüstide vastased ning torupuhastusvedelike ja muu sellise joojad, nendele ei saa sageli asja selgeks teha, kui nad ise on midagi välja mõelnud. Laste kaitsesüstimine tuleb teha kohustuslikuks, nagu see on paljudes riikides. Vastuväidetel ei ole mingit teaduslikku alust. Kaitsesüstimised on likvideerinud mitmed eluohtlikud haigused. Viimane selline suur eluohtliku nakkushaiguse puhang, mida mina nägin, oli poliomüeliit ehk lastehalvatustõbi 1958.aastal. Eelnevatel aastatel suri igal aastal mitukümmend inimest – toodi haiglasse ja vaikselt hääbusid seal, sest ei olnud võimalusi nende asjakohaseks raviks, ennekõike hingamislihaste halvatuste puhul hingamislihaste funktsiooni toetamiseks aparaatidega. Alles 1950ndate aastate teisel poolel tekkisid ravivõimalused ka Nõukogude Liidus, kui hakati hingamisaparaate tootma. Seetõttu 1958. aasta epideemia puhkedes saime esimest korda hakata hingamishalvatuste raviga tõsiselt tegelema. See on väga oluline etapp ka kogu meie meditsiini arengus. Seoses hingamishalvatuste ravi juurutamisega sealt edasi algas meil närvikliinikus suhteliselt varakult ka kaasaegne intensiivravi muude eluohtlike haiguste puhul. Lastehalvatuse epideemia ajal alustati ka lastehalvatustõve vastane vaktsineerimisega ja sealtpeale meil Eestis poliomüeliiti enam pole.

1980ndate lõpp arstiteaduskonnas
Muutused 1980ndate lõpus andsid tunda muu hulgas ka selles, et läksid vabamaks teadusliku kirjanduse saamise ja lugemise võimalused. Ei pidanud enam sõitma Moskvasse Keskraamatukogusse, kui tahtsid midagi põhjalikumalt uurida. Moskvas oli küll kõik maailma meditsiinialane kirjandus olemas, seda oli tuhandeid nimetusi. 1957. aastal me hakkasime ishiast põhjustavat lülidevaheliste diskide väljasopistumisi opereerima. See oli siis kui erialane ajakirjandus hakkas rohkem liikuma. Ma mäletan kuidas dr. Väino Luka tegi ettekande ajakirjast „Zeitschrift für ärtzliche Fortbildung“, seal kirjeldati mismoodi ishias on diski väljasopistumisega seotud. Aga tegelikult me oleks võinud juba 1940ndatel aastatel peale sõda minna Moskvasse raamatukogusse lugema ja selle tarkuse kõik oluliselt varem omandada. Tol ajal ei olnud meil sellist traditsiooni, et käia Moskvas spetsiaalselt raamatukogus uut kirjandust lugemas. Seda me hakkasime tegema enamasti hiljem, mina peamiselt 1960ndtel ja 1980ndatel. Moskva meditsiiniraamatukogus oli tõesti võimalus kogu vajalikku kirjandust kätte saada. Abi oli ka Leningradi Saltõkov-Šedrini nimelises raamatukogust ja Moskva Lenini nimelisest raamatukogust. Kserokoopiad ei olnud kättesaadavad, põhiline oli mikrofilmide tellimine või fotokoopiad fotopaberil. Raamatukogus lugedes jõudis päevaga läbi uurida 10-12 artiklit, mitte rohkem. Kõik see nõudis palju aega ja oli äärmiselt tülikas. Sai ka tellida kirjandust raamatukogudevahelise laenutussüsteemi vahendusel. Kui me Tartus intensiivraviga hakkasime põhjalikumalt tegelema, siis me näiteks tellisime ühe kirurgiliste haigete intensiivravi ainevahetusprobleemide raamatu, neid oli Nõukogude Liidus 3 tükki ja üks oli siin mitu kuud. Lugesime seda ning tegime koopiaid ja filmisime. 1980ndate lõpust-1990ndate algusest läks asi kergemaks ja sai vabamalt uut kirjandust tellida.
Meie närvikliinikul, nii ka meie gastroenteroloogidel, õnnestus saada 1973. aastal NL ja Soome teadusliku koostöö programmi osalisteks. See tähendas ühiste teadusprobleemide käsitlemist. Selle raames meie närviarstid käisid oma delegatsiooniga igal teisel aastal Soomes ja vahepealsel aastal soomlased Eestis. Lisaks ühiskoosolekutele saime nendelt ka kirjandust, külastasime erinevaid haiglaid, käisime ka pikematel täiendustel Helsingis. Gastroenteroloogid suhtlesid samamoodi prof Kaljo Villakoga eesotsas. See oli meile suureks abiks. Kuna oli riiklik koostööleping, siis kogu see tegevus oli ka riiklikult finantseeritud. Ametlikult see oli Tartu ülikooli ja Helsingi ülikooli vaheline koostöö. Me ise komplekteerisime visiitide puhul oma seltskonna, seal oli vahel ka Tallinna tohtreid. See kestis 1991. aastani, suhtluskeeleks oli inglise keel. Me olime kokku selle aja jooksul umbes 10 korda Soomes, ka meditsiiniõed osalesid külaskäikudel. See oli meile mingil määral aken Euroopasse. Kuigi meie õppejõud olid kõik enne ka välismaal käinud ja töötanud seal, siiski oli koostööst soomlastega palju abi.
Eesti Vabariigi algaastail i tuli meile suurel hulgal humanitaarabi, toodi igasuguseid asju. Närvikliinik sai hingamisaparaate, mis muidu kallid. Saime ka medikamente ja muid haiglas kasutatavaid vahendeid. Neid toodi kuni 1992-93. aastani. Väliseestlased käisid siin, sai nendega suhteid loodud, see oli tollal küllalt arvestatav abi, sest aeg oli vaene ja vilets. Meil esialgu polnud mingeid ressursse ja igasugune välisabi abi oli tähtis. Peatselt hakkasime 1990ndate algusaastail. ka ise välismaalt piiratud hulgal kõige hädapärasemaid asju ostma. Tegelikult ostsime mõningaid vajalikke asju ka nõukogude ajal, aga tollal oli valuuta limiit väga piiratud ja tellimuste rahuldamine juhuslik, kuid üht-teist ikka saime. Närvikliinikus ostsime näiteks 1970ndatel Ida-Saksamaalt Zeissi optikaga operatsioonimikroskoobi. Sellega avanes võimalus tegelemiseks perifeersete närvide mikrokirurgiaga. 1980ndatel õnnestus meil osta ka hädapäraseid mikrokirurgia instrumente, tänu kõigele sellele me juba nõukogude aja lõpupoole tegime mikrokirurgiat vajalikul tasemel. Mida tähendasid mikrokirurgilised vahendid? Kui näiteks niit, millel 50 mikronit läbimõõtu 2 mm pikkuse nõela taga, hüppas ära mikrokirurgilise nõelahoidja vahelt, siis oli raske seda peent niiti-nõela üles leida. Umbes 12 cm pikkuse niidiga tegime umbes 15 õmblust mikroskoobi all. See näitab, kui peen see oli. Hakkasime mikroskoobi all ka kõige peenemaid perifeerseid närve kokku õmblema ja raskete vigastuste puhul ka närvide transplantaate kasutama. See oli uus tase tänu mikrokirurgilisele tehnikale. Õnne asi oli kui saime nõelu mikroõmbluste jaoks, sest tellisime küll, kuid alati ei jõudnud nad kohale.
Muus osas ei saa ütelda, et meditsiinis oleks olnud erilist kvalitatiivset hüpet 1980ndate lõpul. Nõukogude ajal olime kõik käinud välismaal ja mõned töötanud seal ka pikemat aega, näiteks prof. Rein Zupping, prof Ain-Elmar Kaasik ja mina. Meil midagi suu ammuli vahtida seal ei olnud, teadsime, mis meil on ja mida oleks vaja juurde hankida. 1990ndate algul tekkisid ka võimalused vajalikke seadmeid ja ravimeid vastavalt vajadusele hankida. Nii sai meditsiinis otsa see nõukogude ajale iseloomulik pidev kõigi asjade defitsiit ja see oli suur kergendus.
Tudengite kohta võib öelda, et 1980ndate lõpul ja 1990ndate algul meedikute osas alul suuri muutusi ei olnud. Küll aga haarasid tudengid kõike uut väga hästi, näiteks bioeetikasse kui uuelaadsesse meditsiiniprobleemide käsitlusse nad suhtusid suure huviga. Esialgu läks tudengite elu lihtsalt vabamaks ja tekkisid uued võimalused mitmesuguse kaasaegse õppekirjanduse hankimiseks. Soome tudengid tulid arstiteaduskonda hiljem, 1990ndate alguses neid veel polnud.
Nõukogude ajal oli arstiteaduskonnas ka venekeelne osakond, kus 25-30 tudengit. Sinna oli konkurss kaks korda suurem kui eestikeelsele õppele. Oli iseseisvana ka spordimeditsiini osakond, kuhu võeti üliõpilasi üleliidulise spordikomitee kaudu täiendavalt meditsiini õppima. Spordimeditsiini osakonda saadeti kõrgema kehakultuuriharidusega inimesi. Konkurss spordimeditsiini õppesse oli päris suur, üliõpilasi valiti igast vabariigist ja seetõttu ka nende tase oli väga erinev. Oli selliseid, kelle teadmiste tase kehakultuuriinstituutide baasil oli kaunis vilets, oli nii aferiste kui ka väga võimekaid. Tänu neile olid hiljem Tartu Ülikoolil üle Nõukogude Liidu head suhted kohalikega, sest mitmel pool võis leida arste, kes oli õppinud Tartus. Kõigile spordiarstidena lõpetanud eestlastele spordiarsti tööd ei jätkunud või olid tekkinud muud huvid. Paljud selle osakonna lõpetajad töötasid hiljem eelistatuna kas traumatoloogide, ortopeedide või kardioloogidena. Nendes valdkondades nad olid saanud ülikoolis põhjalikuma ettevalmistuse. Spordiarsti eriala lõppes ära koos Nõukogude Liiduga lagunemisega. Hiljem spordimeditsiini küsimustega tegeleti täienduskursuste raames või residentuuris õppides. Mujal maailmas kusagil ei olnud eraldi spordimeditsiini õpetamist alates I kursusest. Suur osa selles, et meil oli spordimeditsiini arstlik eriala, oli professor Toomas Karul. Moskvas tuli teha eeltööd, et meie ülikoolis oleks see õpetus võimalik. Soodustav tegur oli ka asjaolu, et ülikoolis lisaks arstiteaduskonnale oli ka kehakultuuriteaduskond.
Arstiteaduskonnas on palju tööd õppimisega, pea iga päev tuleb õppida. Seetõttu ühiskondlikud liikumised, mis 1980ndate lõpul tudengite seas levisid, läksid arstiteaduskonnast suurel määral mööda. Punaseid aineid (koos võõrkeele ja kehakultuuriga) oli arstiteaduskonna õppes kokku umbes 7%. Needki põhiliselt noorematel kursustel. Muutuste ajal 1980ndate lõpul arstide õppeprogrammides algul suur muutusi ka erialaselt ei olnud. Kõik võitleid oma aine eest, aga üldmahtu ei saanud ka väga suureks ajada, aastatunde oli kusagil 6000 või 7000 juures. Aega-ajalt tõmmati programme kokku ning tehti ratsionaalsemaks. Ka seda vaadati aegade vahetusel üle, sest hakati eraldi tsüklitena käsitlema mitmeid kitsamaid teemasid
Arstiks õppimine toimub ikka nii, et pead käega patsienti katsuma. Meil oli õpingute praktiline osa küllalt suur, igal pool välismaal see kahjuks nii pole. Ka anatoomid tunnevad survet formaalse õpetamise juurutamiseks, sest seoses küberneetika ja arvutite arenguga mitmel pool maailmas õpetatakse anatoomiat mulaažide peal ja nii, et vaatad arvutist, kuidas lihased välja näevad. Meie anatoomid võitlevad selle eest, et saaks ikka inimkeha ehitust laiba peal uurida ja seni on see Tartus õnnestunud.