Peremeditsiini algus
Peremeditsiini õppe tekkimisel Tartu ülikoolis 1990ndate algul on väga tihedad sidemed sellele eelneva perioodiga, mil meil oli väga hea koostöö Soome gastroenteroloogidega. Tundub, et mis on ühist peremeditsiinil ja gastroenteroloogidel, aga just üks koostööpartner Soome gastroenteroloogide grupis dr Mauri Isokoski Tamperest oli rahvatervise instituudi juhataja seal, samal ajal kui ta uuris ka hüpolaktaasiat Soomes ja me uurisime hüpolaktaasiat Eestis, tema uuris gastriiti Soomes ja meie Eestis. Muidugi Soome grupp oli suurem, selle juht oli Max Siurala. Aga Mauri Isokoskiga olid just need sidemed, mis olid seotud rohkem rahvatervise ja sellise populatsiooni tasemega.

Nagu ikka, koostöös tekivad ka muud jutud ja Mauri ütles, et ikka peaks olema ühiskonnas üks arst, kes kohtab patsiente esimesena ja kes teab siis täpselt, mida teha selle patsiendiga. Aga Eestis oli teistsugune süsteem, oli jaoskonnaarstide süsteem, mis oli ka selline esmakokkupuude, aga kus arsti funktsioonid olid küllaltki tagasihoidlikud selles mõttes, et ta oli rohkem edasisuunaja. Ja Mauri siis mõjutaski meie mõtteviisi siin, ta ei ole kunagi ainult sõnameister, ta oli ka tegutseja. Ta kutsus kolm arsti Eestist – Margus Lember ja Rein Kermes Tartust ja Vahur Keldrima Tallinnast  Tamperesse perearstide õpetajate koolitamsele. Ja muidugi, sealt tagasi tulles teadsid nad juba rohkem, kuidas sellist asja korraldada ning hakkasid sellest ülikoolis rääkima.

Ja esimene, mis tekkis, oligi arstide täienduskeskuse juures jaoskonnaarstide ümberõpe perearstiks, korraldati 3 aastased kursused. Sinna võisid tulla kõik arstid, aga kõige rohkem oli jaoskonnaarste ja lastearste. See oli 1991. aastal.

Sel ajal toimusid juba Euroopas ka peremeditsiinikonverentsid ja Eestist sõitsid Berliini konverentsile polikliiniku juhataja Sigrid Aru, teadusprodekaan Jaak Maaroos ja dr Margus Lember. Nemad olid need, kes käisid siis seal konverentsil ja ka vestlesid inimestega ning said rohkem informatsiooni. Aga kuna kõike seda arstiteaduskonna elu määras dekaan Lembit Allikmets, siis oli ka talle vaja teha asi selgeks. Kindlasti osales ta ka juba enne nendes ümarlaudades, kus Eesti tervishoidu arutati, et enam niimoodi ei saa edasi minna nagu meie süsteem on korraldatud ja et vaja on ikka seda perearsti, kes ka EV ajal oli.

Lembit Allikmets oli tegelikult see, kes võttis ette ja avas uued professuurid arstiteaduskonnas. Neid oli mitmeid, aga kaks uut eriala olid peremeditsiini ala professuur ja taastusravi professuur. Ja kuna ma Toome kliinikus töötasin ja seal oli selline terviklikum lähenemine patsiendile, mitte organikeskne, siis gastroenteroloogina ma tundsin, et ma tegelen patsiendiga väga ühekülgselt. Mõtlesin, et see uus ala, peremeditsiin, mulle väga sobiks ja esitasin avalduse, et kandideerida sellele kohale, kuna ma olin 1991. a. esimesena uue doktorikraadi kaitsmise korra järgi Tartu Ülikoolis doktorikraadi kaitsnud ja parameetrid sellele vastasid, et professorikohta taotleda.

Minu abikaasa Jaak Maaroos kandideeris taastusravi professuuri kohale. Veel olid kandideerimiseks mitmed sellised erialad, mis ka varem olid olnud – nakkushaiguste, naha- ja suguhaiguste, silmahaiguste, kirurgia jt. professuurid. Seega mitmed uued professorid valitigi just 1992. aastal.

Ja sellega algaski meie peremeditsiini õppetool pihta ning avanes võimalus uue akadeemilise eriala loomiseks.

Meile eraldati endisest hospitaal-sisehaiguste kateedrist kolm inimest – üks oli sekretär Lehte Põder, kes töötab siiani peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudis, Kaido Põlluste ja Anna Sablina õppejõuna ka sealt. Mina olin juhataja ja dotsent Sulev Maramaa tuli sisehaiguste kateedrist. Täiesti uue õppejõuna tuli Margus Lember, ta oli sisehaiguste osakonnas arst. Me alustasime Gildi tänaval Tartu linna polikliiniku ühes ruumis väga entusiastlikult. Ja kuigi võib-olla tundub, sest mõni arvas nii, et Sigrid Aru, kes oli polikliiniku juht ja linnaarst, väga tähtis tervishoiu figuur, et tema ei poolda peremeditsiini, siis minu arust oli ta väga toetav. Dr Aru andis meile ruumid, oma tütre pani kohe ümber õppima perearstiks – nii et sugugi ei saa öelda, et oleks olnud kõrgemal tasemel vastaseid.

Nende arstide seas, kes töötasid jaoskonnaarstidena, oli küll mõnikord kuulda, et miks me peame veel õppima ja me oleme juba küllaltki vanad ja me oleme juba palju töötanud jne. Aga siiski nad läksid nad kursustele. Need kursused olid 3 aastat, sellise töö juures õppimise stiiliga, et iga kuu oli üks nädal kursusi ja siis jälle töö – niimoodi vahelduvalt kolm aastat. Esimeste õppejõududena kursustel osalesid Mauri Isokoski, Ilma Virjo jt. Tampere ülikoolist. Nende peamine panus oli perearsti eriala identiteedi avamine ning õppivate arstide enesekindluse suurendamine esmatasandil töötamiseks. Esimeste ja ka järgnevate kursustel osalejate huvi uue eriala vastu oli suur, nad lõpetasid need kursused ära ja neist said väga tublid perearstid.

Nii et selline ümberõppe stiil päästis tegelikult Eesti meditsiini selles mõttes, et ei jäänud arste, kes oleks olnud tööta ja üleliigsed. Kõik arstid kohandati sellega, mis oli planeeritud – tervishoid läheb üle tugevale esmatasandile ja kõik teised erialad on eraldi, ei ole enam polikliinilised erialad, vaid on haiglaga seotud erialad. Nii et selles süsteemis niisuguse ümberõppega suudeti kõik arstid kohandada. Muidugi, eks neil olid oma mõtted ja harjumused, mis võib-olla noorematel residentidel tänapäeval enam ei ole, nad on juba algusest peale teises süsteemis olnud. Aga nad kohanesid ja said hakkama.

Aga ülikoolis oli sellel uuel õppetoolil väga palju ülesandeid, sest õppeprogramme ju ei olnud. Ja on ju teada, et ülikoolis iga eriala võitleb nende õppetundide eest, sest keegi ei taha sulle ju midagi ära anda, sest meie asi on nii tähtis, need tunnid peavad olema meil ja mitte seal. Aga siiski, tol ajal oli Edvitar Leibur õppeprodekaan ja ta siiski suutis leida need tunnid meie jaoks ka. Nii et me saime lisada peremeditsiini eriala õppekavasse, varajase kursuse õpingute algusesse (praegu 2. õppeaastal) ja õpingute lõppu (6. õppeaastal, nüüd 5. õppeaastal). II kursuse üliõpilased ei olnud veel haiglas käinud ja patsiente näinud, kus tavaliselt toimus ju kogu õpe, kuid varajane peremeditsiini õpe sai just Tampere ülikooli ja Mauri Isokoski õpetuse eeskujul tehtud.

Ma käisin Tamperes seda vaatamas, et mida varajasem on üliõpilasel kokkupuude patsiendiga, ja just esmatasandil, seda edukam on hiljem see õpe. Alguses oli väga raske, sest need tudengid, kes tulid, olid paljud arstide lapsed, mõnel olid juba kodust antud sellised veendumused, et midagi ei ole vaja muuta ja isegi praktikumides mõni avalikult seda ka välja ütles, et jutt on kõik vale ja me niisugust asja ei taha. Aga sellest me saime üle, kuna meie õppejõud olid ju kogemustega meditsiinis üldisemalt ning samas viinud end hästi kurssi ka peremeditsiini printsiipidega. Peremeditsiini kui arsti eriala 1992.a. veel ei olnudki ja alles 1993 lisati see sotsiaalminister Marju Lauristini poolt arstide erialade nimekirja. Seepärast ei olnud meil alustades kellelgi peremeditsiini eriala, õppejõud ei käinud ka ümberõppe kursustel 1991. aastal, sest tegelesime sellega, kuidas uut õpet korraldada.

Tutvudes Euroopas teiste riikide akadeemilise peremeditsiini arenguga, ma sain aru, et meie dekaan Lembit Allikmets oli ikka äärmiselt julge ja võiks öelda, et isegi nahhaalne selles osas, et ta lihtsalt tegi selle ära ja avas peremeditsiini professuuri ja õppetooli (algul nimetati meie õppetooli perearstiteaduse ja polikliiniku õppetooliks). Seega eesti tervishoid peab olema talle väga tänulik võimaluse eest luua tervishoiule tugev vundament. Tagantjärele ma mõtlen, et kui mõni riik ütleb, et oi, me peame nüüd alguses koolitama perearste, siis see õppejõud peab saama kõik selle akadeemilise tagapõhja peremeditsiinist, siis ta võib alles professoriks hakata. Näiteks Itaalias siiamaani ei ole peremeditsiini professuuri selletõttu, et nad on nii jäigad selles suhtes. Aga enda näitel võin öelda, et uue eriala arendamist toetasid minu endine tagapõhi, ulatuslik kogemus ravitöös, teadustöös ja õpetamises ning see, et olin tunnustatud arstiteaduskonna kolleegide hulgas. Kõik see eelnev lõi eeldused, et ma suhtun ka uude tegevusse huviga ja tõsidusega ja teen endale selgeks. Pealegi on õppe- ja teadustöö kogemus siiski universaalne, mitte kitsalt erialakeskne ning selle arendamiseks sihtpunktiga peremeditsiinile olin igati valmis.

Kohe 1992. aastal sain ma stipendiumi Euroopa Liidust, et minna Londonisse. Inglise perearstisüsteem on olnud kõikidele eeskujuks. Ma sain seal olla päris mitu kuud ja tutvuda selle kõigega ja saada tuttavaks paljude peremeditsiini professoritega, millest hiljem on olnud palju abi igasuguste projektide läbiviimisel, sest isiklikud tutvused mängivad ju sellist rolli. Mind juhendasid professorid Paul Wallace, Roger Jones, Leslie Southgate jt. Ma käisin kohe ka Tamperes, olin seal kuu aega, tutvusin nende õppetööga ja hiljem, juba 1993. aastal käisin uuesti Londonis. London Royal College of General Practitioners poolt oli organiseeritud perearstide õpetamise kursused, osalesin sellel, kus olid väga autoriteetsed lektorid. Näiteks Julian Tudor Hart, keda peetakse praegu kõige paremaks lektoriks ja peremeditsiini õpetajaks Inglismaal. Nendega oli mul võimalik tutvuda ja kui tulin siia tagasi, tegin ettekandeid ja tutvustasin seda teistele, püüdsin nende õppetöö meetodeid süsteemi sisse viia.

Aga muidugi, ametlikult oli siis nii, et oli vaja teha õppeprogrammid põhiõppe jaoks II ja VI kursusel, samuti residentuuri programm ja ka doktorantuur pidi algama. Nii et kõik need samad asjad, mis teistel erialadel olid, oli vaja ka peremeditsiini sisse viia. Tänu oma heale kolleegile, Margus Lemberile, kellega koos me siis neid programme tegime, tema perearsti ümberõppe programmi ja mina põhiõppe, residentuuri ja doktorantuuri programmid, oli kogu õppetöö kindlatel alustel juba 1990ndate alguses. Me saime esimese residendi Urmas Takkeri juba 1994. aastal, kes on siiamaani meil õppejõud, õpetab residente ja üliõpilasi. Hiljem juba tuli residente rohkem, kaks aastat hiljem veelgi rohkem, tänavu aasta oli residentidele 35 kohta. Esimesed doktorandid peremeditsiinis alustasid doktorantuuriprogrammiga 1997.a.

Meie alustasime ülikoolis oma initsiatiiviga ja oma tarkusega, aga siis tuli Eestisse Maailmapanga esimene projekt. Kuna selles oli väga olulisel kohal tervishoiu esmatasandi toetus ja rahvatervise toetus, siis oli ka loogiline, et meie oleme selles projektis nii vastutajad kui ka täitjad. Selles projektis oli üks komponent õpetamise komponent, mida juhtisin mina ja Margus Lember juhtis perearstide töötamise ja varustuse komponenti. See projekt kestis aastail 1994-1998 ja selle aja jooksul oli meil kohustus teha aruandeid, aga samas me saime kasutada ka raha. Mäletan hästi seda, kui esimest korda käis siin Maailmapanga missiooni juht Mr. Campus ning oli kohtumine, kus olid dekaan ja täienduskeskuse juhataja ja teised erialad. Ja siis me läksime koos rahvatervise instituuti Vanemuise tänaval ning me jalutasime temaga läbi Toomeoru. Hakkasime ülikooli peahoonest minema ja ma ütlesin, et see ei ole väga kaugel, et lähme jalgsi. Läksime koos ja tee peal ma rääkisin, et mis me peremeditsiinis teeme ja kuidas kõik on ja ta kuulas. Muidu oli nii, et seal projektis oli rahvatervise komponent, aga kui me jõudsime Vanemuise tänavale, tõmbas ta oma tabelid välja ja kirjutas juurde family medicin ja pani sinna taha teatud summad. Ma mäletan, et esimene asi, mis seal oli, et me saame 4 arvutit. Muidu oli, et me oleks pidanud rahvatervise käest neid küsima, aga kes see sulle annab. Ja ise ma vaatasin, et huvitav, jalutasime koos ja selle jutu peale ta muudab kohe oma tabelit. See oli kuidagi isiklik kontakt, et inimene saab asjast aru, et me tahame teha ja meil ei ole neid vahendeid ja me need siis saame.

Hiljem kõige suurem abi oli sellest, et me saime saata inimesi koolitusele – Margus Lember käis Kanadas, siis me saime ühe magistrandi, Kaia Enni, saata Kanadasse, kes läbis seal magistriprogrammi ja töötab nüüd Tallinnas. Siis me käisime Maastrichtis, kus on väga tugev perearstiõpetus, küll probleemikeskne, mida meie ülikoolis ei ole veel sisse viidud, aga sellest on kasu oma mõtteviisi kujundamisel. Mitmed õppejõud osalesid kursustel Londonis, Sloveenias ja ka mujal. Kui me käisime seal, siis mitte nii et mina üksinda või keegi meie assistent, me saime kaasa võtta ka perearste. Siis toetas meid veel eraldi USAID, see oli küll eraldi Maailmapangast, aga selle juht oli Laura Kaiser, tema toetas visiite.

Ma mäletan, et me käisime 1995. aastal kahekesi ühe perearstiga, Ahti Virkusega Tallinnast Washingtonis, tutvusime seal kõikide nende õpetustega ja juba 1996. a käisime perearstide grupiga, ministeeriumist ja ülikoolist oli ka veel inimesi, Washingtonis sama projekti raames, kus külastasime mitmeid perearstikeskusi ja osalesime residentuuri juhendajate konverentsil. Aasta hiljem tulid USA kolleegid Tallinna ning peeti Lohusalus peremeditsiini arengu konverents koos Eesti Sotsiaalministeeriumi ja haigekassaga. Sel perioodil olid sidemed meie õppetooli, ministeeriumi ja haigekassa vahel väga tihedad ning nii on see jäänud tänaseni, ülikoolist tulevat arvamist arvestatakse. Nii et need kontaktid aitasid väga kaasa sellele, et me suutsime paremini ka asja siin ellu viia. Maailmapanga projekti toel arenes asi kindlasti kiiremini, ka see õpetamise pool. Ma arvan, et sellest ei olnud midagi, et need kursused ei olnud väga pikad, aga samas on ju internetis ja kirjanduses kõike võimalik ise juurde võtta.

Hiljem läks doktorantuuriprogramm käima ja praegu on meil juba 11 doktoranti kaitsnud, kes on perearstinduse põhjaga. Palju neid doktoritöid on just rahvusvahelistest projektidest, milles me oleme osalenud: TaTaTu Soome kolleegidega, Eurohepygast düspepsia ja Helicobacter pylori uurimiseks, depressiooni projekt Predict ja konsultatsiooniprojekt Eurocommunication , mis olid mitme Euroopa riigiga koos. Sellest on olnud abi, sest meie eriala muutus ikka tõeliselt akadeemiliseks tänu sellele, et meil on ka teaduskraadidega õppejõud. Doktorikraadide kaitsjad: 1997. a Margus Lember Tampere Ülikoolis, 2002. a Ruth Kalda ja edasi kuni aastani 2017 Marje Oona, Helgi Kolk, Mari Järvelaid, Heli Tähepõld, Pille Ööpik, Kadri Suija, Anneli Rätsep ning Eero Merilind Tartu Ülikoolis ja Madis Tiik Tallinna Tehnikaülikoolis. Nii et 20 aastaga oli akadeemiline peremeditsiini koolkond olemas ja kui mina emeriteerusin 2013. a, siis oli mul väga tugev järelkasv, sest ei olnud mingit muret, et kes nüüd võtab juhtimise üle. Professor Kalda on väga edukalt seda edasi viinud ja praegu ta on peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi juhataja ja aktiivne Euroopas mitmetes gruppides. See asi on ikka väga hästi läinud käima, mille üle olen ma väga õnnelik.

Eesti peremeditsiin sai kiiresti tuntuks rahvusvaheliselt. Mina osalesin mitmeid aastaid Euroopa esmatasandi korraldamise grupis Maailma terviseorganisatsiooni (WHO) juures, Margus Lember oli aktiivne perearsti õpetajate Euroopa organisatsiooni juhatuses (EURACT), kuhu kuulusid ka meie õppejõud. Me kõik osalesime maailma perearstide organisatsiooni (WONCA) töös. Selle tuntuse tõttu kutsuti mind ja Margus Lemberit ning hiljem Ruth Kaldat ekspertideks paljudes Maailmapanga missioonides ning rahvusvahelistes projektides Usbekistanis, Tadžikistanis, Turkmeenias, Armeenias, Makedoonias, Montenegros, Venemaal, Moldovas ja mujal. Samuti saadeti kursante nendest riikidest õppima Tartu Ülikooli. Sellised sidemed kestavad ning tänaseks on ekspertidena tuntud mitmed meie õppejõud ning kursandid käivad senini meie õppetoolis kogemusi omandamas, kuigi väiksemal määral kui algusaastatel.

Ja kui veel sinna 1991 tagasi minna, ega siis tol ajal oli ju hospitaalsisehaigustes olemas ka niisugune aine nagu polikliinikumeditsiin, üliõpilased olid teatud aja polikliinikus ja seda ainet vedas prof R. Birkenfeldt. Ma nüüd täpselt ei oska öelda, kas ta oleks tahtnud kandideerida peremeditsiini kohale, ta oli reumatoloog ja ta oli reumatoloogiaprofessor. Ma ise mõtlen, et kui me oleks jätkanud selle polikliinikuõppe ja vana süsteemiga tol momendil, võib-olla oleks läinud kõik teistmoodi. Tegelikult olid just sellised inimesed, kes polnud vana süsteemi fännid, tahtsid uut teha, vajalikud ning oli hea, et neile võimalused loodi Tartu Ülikooli ja arstiteaduskonna poolt. Tänast peremeditsiini nähes saan kinnitada, et sellest oli väga palju kasu.

Residentuuri programmide loomine
Varasemal ajal oli jaoskonnaarst arstiteaduskonna tavalise ravi ala lõpetanud. Enne 1990. aastat oli nii, et lõpetanud määrati kohtadele, mind määrati näiteks Märjamaale radioloogiks-röntgenoloogiks. Kui ma sain seda teada, veebruarikuus oli määramine, siis märtsist kuni juunikuuni, mil algasid lõpueksamid, käisin ma Toome kliinikus dr Nils Bernhard Sachrise juures röntgenkabinetis ennast täiendamas, sest ma olin ju kohale määratud ja ma pidin oskama töötada. Nii ma läksingi siis Märjamaale röntgenkabinetti tööle, hakkasin vaatama seal patsiente ja Raplas oli dr Erich Kuus ja kui ma midagi ei osanud, saatsin talle, tema oli röntgenoloog. Hiljem ta kiitis, et ma väga äpu ei olnud, sain hakkama küll.

Aga see ei olnud ju mingi väljaõpe, et inimesed määrati kohtadele, ka kirurgi kohale samamoodi. Võib-olla see kirurgi kohale määratud oli käinud ainult kirurgiaringis ja rohkem kirurgiat nuusutanud, aga mitte mingit eriväljaõpet.

Siis oli võimalik, kui sa juba töötasid, minna ordinatuuri, see oli 2 aastat ja siis sa said ordinatuuripaberi, et oled läbinud selle eriala, sisehaigused või kirurgia, aga see ei vastanud üldse sellele erialaõppele, mis oli Euroopas. Jaoskonnaarstid olid ka nii, et määrati tööle ja alustasid seal polikliinikus tööd. Ja see tegelikult oli 1960ndatel aastatel parem kui ta oli 1980ndatel, sest ma mäletan, et kui ma olin tudeng, siis jaoskonnaarstid polikliinikust käisid haiglas. Neil olid sellised tsüklid, et 2 kuud olid haiglas ja siis läksid tagasi polikliinikusse. Haiglas nad nägid ikka, mis seal tehti. See oli selline kohustuslik subordinatsioon, kogu aeg oli selline ringlus, et tulid polikliinikust ja läksid haiglasse. Aga see kadus ära kuskil 1970ndate lõpust, siis nad olid ainult polikliinikus.

Ja polikliinikus oli veel eripära, et seal olid ka spetsialistid, seal olid kõik väiksed erialad – kardioloog, reumatoloog jne, kes ainult selles polikliinikumajas töötas. Neil ei olnud mingit kontakti haiglaga ja see süsteem ei olnud küll elujõuline selles suhtes, et haiglaarstid pidasid ennast palju suuremateks spetsialistideks. Oli juhtumeid, kui haiglas tuli mõni vakantne koht, ei tahtnud nad sellele polikliiniku arsti, et nagunii ta ei tea midagi. See oli alandav neile arstidele, et neil ei olnud eriala. Aga peremeditsiini loomisel oli see, et me tahtsime, et neil arstidel oleks eriala ja see ümberõppekursus seda andis ja hiljem residentuur samuti. Eestis tegime sellise programmi, et ümberõppe kursused läbinud arstid ja residentuuri läbinud arstid said samaväärse perearsti eriala, millega nad registreeriti arstide erialade registrisse. See oli väga oluline, et ei tekiks lõhenemist eriala sees.

Residentuur kõikidel aladel muutus kohustuslikuks 1990ndate keskel. Me lasime erialadel teha residentuuri programmid, mis olid kooskõlas Euroopaga. Euroopa direktiivis on kindlad ajad, kui kaua residentuur peab kestma, kuidas ta on organiseeritud, näiteks kirurgidel 5 aastat, sisehaigustes 5 aastat ja seal mõnel teisel alal 4 aastat ja perearstidel oli lubatud õpe 2 aastat, aga me koostasime kolme aastase programmi, võtsime suurema aja kui direktiiv pakkus.

Perearstide residentuur peab pool aega toimuma perearsti praksistes ja pool aega haiglates. Sellesse programmi me panime ka need oskused, mis nad peavad aja jooksul omandama ja milliseid tsükleid läbima. Ja teised erialad tegid ka kõik sellised programmid. 1990ndate keskel tegeles haridusministeerium residentuuri programmidega, seal oli proua Tiia Raudma, kes oli selle peal, et neid Euroopa direktiive Eestisse sisse viia ja ta käis ka Brüsselis – see oli päris suur töö. Kui ma olin residentuuri prodekaan, siis käis siin Brüsselist üks härra ja me rääkisime talle, kuidas nüüd meie õpe toimub ja me tahtsime, et need tunnistused, mis residentuurist saadakse oleksid aktsepteeritavad igal pool Euroopas nagu direktiiv ette näeb, ei mingeid lisaeksameid pole kusagil EL riikides vaja teha. Härra Brüsselist küsis siis, et kuidas te varem tegite, nüüd on teil vastav õpe ja programm. Ütlesin, et varem läksid inimesed tööle ja hakkasid tööle ja vanem kolleeg juhendas neid ja siis nad said oskajateks. Ta ütles, et no miks te siis ei nimetanud seda residentuuriks, sest tegelikult residentuur ongi töötamine, üksikud teoreetilised kursused juurde, aga töötamine kõikides nendes kohtades, mis residentuuri programmi kuulub. Kui programmi järgi on näiteks vaja olla siseosakonnas, vaja olla gastroenteroloogia osakonnas, vaja reumatoloogia osakonnas, siis kõikides nendes osakondades peaks resident töökohal olema nii, et ta täidab neid ülesandeid. Tean, et ka varem oli kolleege, kes juhendasid tööle asunud noori arste ja koostasid neile vastava programmi, mida peab lugema, milliseid oskusi peab omandama. Nende tegevust ja noore arsti kogemuste omandamist oleks võinud nimetada eriala residentuuriks, aga see polnud siis veel üldkehtiva programmiga kaetud.

Mina ise läbisin professor Vello Salupere juhendamisel ja tema poolt koostatud kindla programmi järgi juba üliõpilasena sellise arsti oskuste õppes Toome kliinikus, arvan, et see hõlbustas tunduvalt tööle hakkamist kohe pärast ülikooli ilma residentuurita. Nüüd on muidugi teised olud ning arstiõpe on korraldatud süsteemselt, kuigi vahel tekib ka praegu eriala omandamisel küsimusi. Ja see on tegelikult üks kriitiline asi, sest oli palju neid, kes ütlesid, aga kuidas, tal ei ole ju veel eriala, kuidas ta saab meil töötada ja kes siis vastutab jne. See jutt käib siiamaani, kuulsin, et on tekkinud ministeeriumis mõte, et peab residendile panema kellegi kõrvale, kes kogu aeg vaatab, mida ta kirjutab jne. See ei ole see, mida Euroopa direktiiv tahaks, vaid just see, et inimesel on töökoht.

Ja meie residentuur on kogu aeg finantsiliselt teistmoodi korraldatud kui teistes riikides. Kui näiteks Soomes on, et haiglates on töökohad, mis on ette nähtud residendile ja siis ta sinna kandideerib ja kui see koht on vaba või on kanditaatidest parim, siis ta saab selle. Ja siis ta ise otsib neid kohti, need võivad olla üle Soome erinevates maakondades erinevates haiglates, aga ta peab olema nendel töökohtadel. Aga meil on korraldatud residentuur juba algusest peale selliselt, et ülikool selle eest vastutab ja ülikool tahab saada enda käsutusse raha, mille eest residendile maksta ja mille eest ka juhendajale maksta.

Kui mina alustasin, oli see asi päris halb, sest seda raha lihtsalt ei olnud. Siis haigekassa otsustas, et ta siiski toetab neid residente, juhendajad ei saanud praktiliselt mingit tasu ja resident sai väga väikest tasu. Tänapäeval on nii, et riigieelarves on kohe olemas rida residentuurile, selleks on olemas raha ja resident tuleb haiglasse oma palgafondiga ja see palk oli viimati 2016. a 1500 eurot kuus, see ei ole sugugi väike võrreldes doktorandiga. Resident töötab haiglas ja palk on temaga kaasas, see on haiglale väga kasulik ja temaga koos tuleb ka juhendajale tasu, mis on suhteliselt väike, raha ei stimuleeri eriti juhendama, küll aga soov oma kogemusi edasi anda toetab juhendamist. Kuna residentidest on raviasutusele siiski kasu ja on ka perearstikeskustele suur kasu, siis ollakse huvitatud, et residendid tulevad. Aga teine pool sellest muudab selle õppe mõnes mõttes nõrgemaks, sest ikkagi käsitletakse residenti nagu üliõpilast, sest ta ei ole nagu päris töötaja, ta tuleb kusagilt ja tema eest on ära makstud. See ei ole päris õige, sest see nagu Soomes on, et ta on töökohal, siis ta vastutabki seal töökohal ja muidugi tal on ka juhendaja, kes jälgib, aga see ei ole lapsehoidja, see on ikka nagu sisuliselt juhendamine. Nii et meie residentuur on väga hästi korraldatud, aga muudab natukene seda iseseisvust, mulle tundub niimoodi. Ehkki residendid on väga tublid ja teevad iseseisvat tööd, aga kui midagi juhtub, siis tekib kohe see vastutuse probleem ja jälle hakkab otsast peale see. Kui ma olin residentuuri prodekaan, siis nendel koosolekutel, kus erialajuhendajad tulid kokku, siis ma kohe teadsin, et mõni erialajuhendaja hakkab jälle rääkima, et kuidas ma saan talle anda selle töö, kui tal ei ole eriala. Aga kuidas ta saab siis selle eriala, kui ei tööta?

Residente võib saata üle Eesti ja tegelikult oleks see väga soovitav, aga enamus tahab Tartus ja Tallinnas olla, sest paljudel on juba elamine, perekond ja muud probleemid. Eestis ei ole nii lihtne, et sa lähed kusagile ja üürid seal siis korteri ja hakkad seal elama. Mõned haiglad, näiteks Lõuna-Eesti haigla, pakuvad ka elamist residendile ja kes on vallalised inimesed ja kohutusi ei ole, siis need valivad selle, seal saab palju parema kogemuse. Eriti koormatud on ikka Kliinikum, kus on veel see häda, et siin on teist tüüpi haiged, mujalt kokku tulnud. Siin on väga raskeid haigeid ja see ei ole üldine profiil, mis kusagil maakonnahaiglas, mida peaks ka nägema. Kliinikumis on koos palju inimesi – üliõpilased ja residendid ja keegi teeb veel teadustööd, ning kogub materjali, siin on nagu üleküllastatus. Resident võib haiglaid vahetada ja ta võib isegi pool aega välismaal olla. Välismaal olles sai ta (vähemalt sel ajal, kui olin residentuuri prodekaan ja asjaga kursis) siin stipendiumi edasi, kuigi välismaal saavad nad seal töökoha ja töötavad.

Residentuuri rahastamine on stabiilne, keegi pole arutanud, et seda raha väiksemaks võtta, pigem on minister Ossinovski öelnud, et tuleb ikka juurde anda ja rohkem pöörata just tähelepanu peremeditsiini residentidele. Aga probleem on selles, et ei täideta ka kohti. Nüüd 2017. a oli 35 kohta, võtsime 24 vastu. Ülikooli arstiõppe on viimasel aastakümnel lõpetanud aastas ligilähedalt 100 inimest, aga samas kõikide erialade peale kohti residentuuris oli 130-140 ja sealt võtta 35 peremeditsiini on natuke ülehinnatud, sest inimesed valivad ikka ka teisi erialasid. Kui residendid on deklareerinud, et Eestis ei saa residentuuri, siis on jutt mingist konkreetsest erialast, kuhu paljud tahavad minna. Populaarsemad erialad on olnud günekoloogia, ka kirurgia, kus sageli vaid 1 koht. On ka mittepopulaarseid erialasid, näiteks patoloogidel ei ole väga suurt konkurssi, aga see on paranenud. Rõõm on tõdeda, et peremeditsiini residentuuri on astunud väga motiveeritud noored arstid, kes on loonud uue perearstide generatsiooni ning osalevad aktiivselt ka perearstisüsteemi arendamisel. Kliinilistel erialadel on doktoriõpe äärmiselt oluline. Probleem on aga see, et doktoriõppes on doktorandil väiksem stipendium kui residendil ja kuigi doktorantuuriga alustatakse, siis ei edene uurimistöö vajaliku tempoga. Põhjus on ka selles, et patsientidel baseeruvad uuringud võtavad tunduvalt rohkem aega võrreldes eksperimentaalsete töödega ning sõltuvad patsientide osalusest.

Vahepeal kõneldi, et võiks ühildada doktorantuuri ja residentuuri, kuid samas haiglas on ikkagi nii suur koormus, et doktoritööd ei jõua teha. Teistes riikides on sageli nii, et doktoritöö tehakse laboris ära ja siis minnakse residentuuri õppima. Meil on ka selliseid juhuseid, et on kas mikrobioloogias või biokeemias doktoritöö tehtud ja siis tuleb inimene residentuuri õppima arstiks. Meie süsteem on nii üles ehitatud, et see doktoritöö midagi erilist juurde ei anna. Isegi kohtadele valimisel, see muidugi oleneb raviasutusest, kas ta arvestab doktorikraadi või mitte, aga enamasti vaadatakse isegi midagi muud. Selles suhtes kliinilisel erialal doktoritöid on jäänud vähemaks. Doktorantuuri stipendium pole raha inimesele, kes pühendaks end doktorantuuris ainult teadustööle, aga residentidel võrreldes Eesti palkadega on päris hästi.

Kui me tegime programmid Euroopa direktiividele vastavaks, siis Euroopa on ise selline mitmekülgne, et on tekkinud mingid eurodiplomid teatud erialal. Tegelikult olen seda näinud, kuidas need tekivad – teatud inimene mõtleb välja mingi skaala kriteeriumeid, millele peab Euroopas see eriala vastama ja ta pakub välja teatud tasulisi koolitusi ja inimesed hakkavadki mõtlema, et meie diplom pole midagi, see eurodiplom on ikka palju kõvem, et taotlen seda. Siis nad taotlevadki selle, saavad selle diplomi ja teised mõtlevad, et mul seda pole, peaksin ka saama. Tegelikult pole see absoluutselt mitte mingi ametlik diplom, et seda oleks vaja, pigem on see euroopalik äriprojekt. Meie residentuuri erialatunnistusega peab saama sama hästi hakkama, sest see vastab EU direktiivi kriteeriumidele.

Aga siis näiteks meie perearstid on läinud Rootsi tööle ja Rootsi ütleb – ei, te peate meil tegema veel need ja need eksamid. Muidugi on arusaadav, kui need eksamid on nende kohalikust seadusandlusest või muudest kohalikest asjadest, mida me ei õpeta siin. Aga mõnikord panevad nad kogu residentuuri programmi läbima, see ei ole jälle ametlik, võiksid protestida, aga see inimene, kes on läinud, tahab töötada ja siis ta allub sellele ning läbib programmi ja tekib mulje, et meie residentuuri tunnistus ei ole päris täisväärtuslik. Aga ometi, mida ministeeriumid on kokku leppinud EL tasemel, seda ta on.

Ka Soomes on lisaeksamid, kuid see on seadusandlus jms ühiskondlikud asjad. Soomes saaks töötada küll, aga kui eksami ära tegid, siis palk oli palju suurem. Soomes on mõlemat sorti perearste – ühed on yleislääkäri`d, kes on lihtsalt ilma erilise ettevalmistusega ja teised on erikoistunut yleislääkäri`d, kes on residentuuri läbinud. Mõlemad võivad töötada, aga on palgaerinevus. Eestis me oleme väga silmas pidanud seda, et on olemas ülikooli lõpetanud arstid, üldarstid, kellel ei ole mingit eriala ja siis on erialaga arstid ja perearst on üks nendest erialaga arstidest. Üldarstid võivad asuda igale poole tööle, nad on arstide registris. Kui näiteks haigla tahab võtta seda üldarsti tööle, siis võib-olla see täidab haiguslugusid ja teeb mingeid asju, siis võib seda teha. Ainult, et nad harva leivad sellist arsti, sest on nii palju residentuuri kohti ja võimalus minna ka välismaale residentuuri. Võib-olla, kui keegi tahab mingit kindlat eriala ja sel aastal tal ei õnnestunud, siis ta läheb sellise üldarsti kohale peale.

Innovatiivsus õpetamisel
Perearsti õpetuses oli meil niisugune jaotus, et meil oli 10 teemat ja jaotasime algul need vanuse ja soogruppide põhjal. Üks oli meespere arstiabis, siis naine, laps, eakas inimene. Siis üks teema oli meil konsultatsioonioskused peremeditsiinis, kus viisime sisse videokonsultatsiooni treeningu. Meil oli kaks kabinetti, ühes oli kaamera, kus toimus tegevus. Selles nad siis rääkisid kas pärispatsiendiga või rääkisid omavahel mingit situatsiooniülesannet ja teised siis kõrvalkabinetis jälgisid seda televiisorist. Me ka lindistasime selle ja tagantjärele võisime seda linti analüüsida. Niisugust konsultatsioonioskuse treeningut nägin ma Londonis ja selle aparatuuri saime me Maailma Panga abiga. Ja siis oli meil praktiliste oskuste treening mulaažidel, mis toimus praktiliste oskuste kabinetis. Ka selle saime Maailmapanga abiga sisustatud ja see oli väga innovatiivne 1995. aastal, kõik käisid seda mujalt vaatamas. Seal me saime käelisi oskusi treenida – vererõhu mõõtmine, silmapõhja vaatamine, kõrva uurimine, günekoloogiline läbivaatus jne, teha ka analüüse – veresuhkru määramine, kolesterool, muud kiirtestid jne. Nii et meil oli kõik olemas. Hiljem, kui nad juba II kursusel selle praktiliste oskuste kabinetis läbi tegid, said VI kursusel juba patsientidega tegutseda. See konsultatsioonioskuse treening oli meil üks niisugune treening lühike, paar päeva, aga sellest aastast on kohe eraldi kursus. Neid innovatiivseid meetodeid tudengid hindasid kõrgelt, panid hästi kõrgeid hindeid meie õppetöö kohta, mis stimuleeris meid, sest kui alustad midagi, siis tahad, et ikka kiidetakse ka.

Kursustel oli üks lühike osa ka sellest, kuidas majanduslikult hakkama saada. Need, kes juba töötasid, alustasid kursustel 1991 ja lõpetasid 1994, neist said kohe ka teiste õpetajad. Nad töötasid juba perearstina, olid juba finantsiliste asjadega kursis ja käisid teistele seda õpetamas. Maarjamõisa polikliinikus töötas 20 perearsti ja nad olid iseseisvad polikliiniku pinnal, rentisid seal ruume. Polikliiniku peaarst tollal oli Aili Pikk, tema tegi neile perearstidele niisuguse treeningu, et nad pidid oma finantsasjad kõik üles kirjutama ja vaatama, mis on kulud-tulud ja siis nad arutasid need kõik läbi. See oli niisugune praktiline treening oma materjalide peal. Aga seda jäi ehk natuke väheseks ja mulle tundub, et kuna residendid hiljem (2000ndatel ja hiljem), kui nad olid perearstinduse praksises, siis perearstid ei tutvustanud väga oma finantspoolt, see oli nagu väljaspool residentuuri õpet. Hakkas tekkima selline tendents, et nooremad arstid ei olnud enam huvitatud oma praksise loomisest, nendele tundus, et see kõik on nii keeruline ja võimatu. See tendents hakkas väga süvenema ja praegu on ainult üksikud, kes on huvitatud, et saada oma nimistut ja oma praksist, mis on tegelikult väga vajalik, et perearsti eriala oleks iseseisev eriala. Nad tahaksid pigem olla kellegi juures palgatööline.

Ma loodan, et kui nüüd tulevad paremad tingimused, grupipraksised suuremates linnades, siiski arstid võtavad seda iseseisvust rohkem, et nad ei muutu selliseks, et tulen 8-st tööle ja lähen kella 5-st ära. Kõik perearstid on Haigekassaga lepingus ja selles on ette nähtud baasraha ruumide rendiks ja samuti palgaraha ja pearaha patsiendi kohta ja uuringute raha. Nendega on alati tegeldud, kuid vahel jääb mõni pool väheseks – just eile 2017. a Eesti perearstide konverentsil näidati palgaastmeid, siis perearstide palk jääb palju alla haiglaarstide palgast, nii et see ei ole hea. Ühelt poolt on see maineküsimus ja teiselt poolt see, et see ei stimuleeri tulema residentuuri, kui on palk väiksem. Taastusarstide palk oli veel väiksem.

1997. aastal võeti vastu uus sotsiaalministeeriumi määrus, kus perearstid said oma nimistud. Enne seda toimisid nad lihtsalt nii, kes tulid nende juurde, ei olnud sellist fikseeritud nimistut ja fikseeritud haigekassa raha. See moment, kui see tekkis, olid perearstid haiglaarstidest üle, sest haiglad ei olnud veel saanud jalgu alla, ruumid olid kehvad, palgad ka kehvad. Aga see aeg kestis mõned aastad, sest haiglad jõudsid kiiresti järgi – suured asutused, suured eelarved, vabadus selle rahaga toimetada ja haigekassa finantseerib ikka institutsionaalselt, finantseerib haiglat või keskust. Aga samas on näha, et finantseerimine on kasvanud aastatega sealhulgas ka perearstikeskuste rahastamine.

Perearstinduse vajalikkust näitab see, et näiteks Väike-Maarja arst Mall Lepiksoo oli teinud analüüsi oma tegevusest, kus 5 kuu jooksul oli tal ligi 3000 konsultatsiooni ja ta oli teiste eriala arstide juurde saatnud ainult umbes 30 haiget ja 3 haiglasse. See näitab, et perearst saab hakkama, kui ta on kogemustega ja tunneb oma nimistut. Dr. Lepiksoo on aastakümneid töötanud ja saab probleemide lahendamisega väga hästi hakkama, nii et kui oleks kõigil selline võimalus probleeme lahendada ja rohkem võimalusi koha peal teha ühte-teist, siis ei oleks nii suurt koormust eriarstidele.

See pall käib kogu aeg, et keegi ütleb, et on ilmaasjata saadetud ja siis on järjekorrad, aga samas patsiendid ka vahel tahavad, et neid saadetakse eriarsti juurde. On hea, et süsteem töötab ja perearstide selts ja ülikoolis peremeditsiini instituut on väga tugevad. Igal pool juba küsitakse perearstide arvamust, nii et tagasiminekut enam ei ole. Noored on tugevad nii infotehnoloogialt, kui teadmistelt, samuti entusiastlikud.

Eestis on 840 praksist, puudu on praegu alla 20 perearsti. Kuni 2000 patsienti võib ühel arstil olla, perearstid jaotuvad elanike arvu järgi. Haigekassa tahab neid praksiseid sulgeda, kus alla 1200 patsiendi ja liita neid teistega. Kuid kuidas inimesed pääsevad arsti juurde? Linnas veel saab hakkama, aga maal peab vald kõik kohale tooma. See on probleem, aga hõreasustuse tõttu ei saa perearst meil väga ukse all olla. Praegu saab probleeme ka telefoniga lahendada.

Pikka aega oli meil telemeditsiini projekt, mis oli meil ka Rootsiga koos. See oli nii fantastiline. Näiteks Saaremaalt dr Tiik näitas oma haiget endokrinoloogile, kes oli kohapeal, või lasteortopeedile, kes mõõtis lausa teleekraanil need vajalikud nurgad ära ja ütles, et me valmistame selle proteesi ette ära ja kui patsient siia tuleb, on juba selle proov. Aga muidu oleks pidanud mitu korda sõitma. Ometigi me sellele väga laialdast levikut ei suutnud teha. Seepärast, et siis kui meil see nii hästi läks, siis pidi hakkama Ülikooli Kliinikumi tsentraalne registratuur kokku leppima aegu, aga see ei hakanud toimima, sest arstiga ja konsultandiga aega kokku leppida, kellel on aeg niigi defitsiitne – see on liiga suur töö dispetšerile. Seda saab teha ainult niisuguse huviga, et meil on tore seda teha, õhinaga.

Aga nüüd on ju lihtsamad vahendid, meil oli niisugune suur televiisor ja kaamera. Aga nüüd saab ju mobiiltelefoniga või väga lihtsalt telekonsultatsiooni teha. Ja Madis Tiik on väga propageerinud seda nii Vormsil. Mina arvan, et seda peaks rohkem kasutama, aga kui sellest räägid, siis tekib alati probleem – inimese asemel masin ja arvuti ja ekraan?! Aga mis siis!

Nüüd läks nurja siin see apteekide asi, kus nõustaja oleks olnud video kaudu, samas ju apteek müüb neid valmispakendeid. Minu ema oli proviisor, TÜ lõpetanud, apteek oli ikka see, kus valmistati ravimeid, ma ise kooliõpilasena olin apteegis, vaatasin kõik need annused üle, arvestasin välja, et kui palju see maksab – see oli nii huvitav, erinevad komponendid, mis arstid kirjutasid üles, kuidas hiljem see valmistatud ravim välja näeb, kas purgis, pudelis, pakendis- nüüd arstid tavaliselt selliseid retsepte ei kirjuta. See oli tõeline apteek.

Aga nüüd minu arvates võiks see nõustamine küll toimida ka distantsilt ja video vahendusel, miks peab proviisoriharidusega inimene istuma kohal seal nende pakendite vahel. Need ekraanid on mõnes mõttes suur progress ja innovatsioon, aga mõnes mõttes halvakspanu all. Olen seda meelt, et panna uued asjad meie teenistusse.

Ka peremeditsiinis on olnud palju võitlust ja selgitamist, algusaastatel oli aastas üle 200 kohtumise sellel teemal, et mis on peremeditsiin ja kuidas seda sisse viia. Hiljem juba, kui kõik teadsid, mis see on, hakkas ära vaibuma, aga 1990ndate algul oli palju selgitamist.

On veel arvamust, et miks ei ole koduviisiti. Tänapäeval 21. sajandil enamasti ei huvituta, et arst üldse koju tuleks, inimestel on paremad liikumisvõimalused kui varem, samuti telefoni ja e-posti võimalused. Samuti on kiirabi tegevus hästi korraldatud. Koduvisiit on tänapäeval juhuslikku kohta isegi ohtlik, sel juhul peaks arstil olema turvamees, autojuht, kes viib koju. Sellest probleemist Euroopas oli perearstide konverentsil ettekanne, seega peaks olema tähelepanelik. Näiteks meie õdedele on tungitud kallale koduvisiidi ajal, on ikka tõesti ohtlik üksinda minna. Kiirabi läheb terve brigaadiga, tal on kõik need vahendid. See, et kui räägitakse, et tuleks see õhtune valve perearstidele anda, on seotud kulutustega, kus tuleb tagada kogu see turvasüsteem. Kuid perearstid käivad ka praegu ikka kodus oma patsientide juures, ka õed ja on ju koduõenduse teenus, käiakse ka väikelaste juures.

Perearstide töö hindamiseks on loodud nn. kvaliteedisüsteem. 2017. aastaks osales selles vabatahtlikus hindamises >80% perearstikeskustest. Parimad 67 keskust said hinde “A” ja üle poole neist perearstidest, kes on saanud kõrgema hinde, on need, kellega alustasime 1990ndate algul perearstisüsteemi loomist. On suurepärane, et nad on endiselt tegusad ja suudavad olla eriala parimad.